Noul nascut

Perioada de nou-născut (n.n.), reprezintă o etapă de adaptare a organismului fetal la noile condiii din viaţa extrauterină şi este socotită durind de la naştere aproximativ 30 de zile. Primele şapte zile de viaţă constituie aşa-zisa perioadă perinatală, timp în care se resimt cu deosebire repercusiunile naşterii copilului. Ca urmare a naşterii poate apărea aşa-numita bosă sero-sanguină. Nasul poate să fie deformat, turtit, mai ales cînd în timpul naşterii copilul este îndreptat cu faţa spre osul sacrat. Alteori, într-o naştere cu forceps şi în urma presiunii exercitată pe nervii care interesează muşchii ce dau expresie feţei, poate să apară o paralizie faciala temporară.

Pentru nou-născut lumea exterioară cuprinde doi factori noi : temperatura ambiantă şi lumina. In primele 30 de zile, în aşa-zisa perioadă de nou-născut, se petrec o serie de fenomene fiziologice sau chiar patologice care sint legate strict de trecerea la viaţa extrauterină : căderea cordonului ombilical, scăderea fiziologică în greutate, apoi reluarea creşterii, icterul fiziologic, criza mamară, eliminarea meconiului, primele scaune.

Un prim examen clinic al nou-născutului ne oferă date precise în legătură cu virsta sarcinii, criteriile esenţiale după care apreciem starea produsului de concepţie. Din acest punct de vedere deosebim două categorii importante de nou-născuţi, pe de o parte cei care s-au născut la termenul sarcinii şi reprezintă aşa-numiţii nou-născuţi la termen, iar pe de altă parte alţii care vin pe lume înainte de vreme şi figurează ca nou-născuţi prematuri.

Nou-născutul la termen
Copilul născut la termen cîntăreşte în medie între 3 000—3 500 g, băieţii avînd în general o greutate ceva mai mare decît a fetiţelor. Sub această limită, dar pînă la 2 500 g copiii sînt consideraţi subponderali. Copiii, născuţi cu greutate sub 2 500 g sînt prematuri, limita viabilităţii fiind reprezentată de cifra de 1 000 g.

Lungimea unui nou-născut la termen este apreciată între 49—52 cm, cea a subponderalilor fiind între 47— 49 cm. Copiii a căror lungime este sub 47 cm sînt consideraţi prematuri. Am ţinut să subliniem aceste date deoarece, aşa cum subliniam într-un capitol recent, ele nu au numai valoare clinică, dar şi medico-legală, în legătură cu precizarea vîrstei sarcinii.

Nou-născutul are o serie de particularităţi, atît morfologice cît şi funcţionale, care îl fac să se deosebească de sugarul mic şi care ţin de procesul de adaptare la viaţa extrauterină. Printre particularităţile morfologice se notează : prezenţa pe suprafaţa pielii a unui înveliş gros care, în viaţa intrauterină, ar avea un rol protector faţă de lichidul amniotic, după naştere avînd un rol protector împotriva pierderii de căldură şi acţiune bactericida ; la naştere nou-născutul prezintă frecvent pe suprafaţa pielii „larnugo", adică nişte perişori fini care cad repede ; tegumentele sint subţiri lăsînd să se vadă coloraţia roşiatică datorită unei vascularizaţii bogate a dermului ; în primele zile după naştere apare o descuamaţie a tegumentelor datorită uscăciunii acestora în mediul extern unde este o umiditate redusă ; cordonul ombilical, care trece prin trei faze : de mumifiere, de formare a şanţului, de eliminare şi cădere a bontului, dispare pină în ziua a 7-a sau a 10-a de la naştere.

Pe lîngă particularităţile morfologice, amintim şi de unele modificări fiziologice proprii perioadei de nou-născut cum sînt : eliminarea meconiului care este o golire a conţinutului intestinal, diferit de materiile fecale obişnuite. In toată această perioadă nou-născutul păstrează atitudinea fetală, adică poziţia cu care deja s-a obişnuit înăuntrul cavităţii uterine în perioada ultimelor 4—5 luni de sarcină.

Tot în perioada la care ne referim se petrec o serie de fenomene de adaptare cum ar fi scăderea fiziologică în greutate, pe parcursul primelor 3—4 zile, care reprezintă aproximativ 10% din greutatea de la naştere.

La o parte din nou-năseuţi apare în primele zile de la naştere un icter (gălbenare) numit „icter fiziologic" şi care nu este altceva decît o manifestare a imaturităţii proceselor hepatice (enzimatice).

Alt fenomen propriu perioadei de nou-născut este tu-mefierea glandei mamare, atît la băieţi cît şi la fetiţe, începind din ziua a 3-a — a 4-a de la naştere. Această umflare a glandelor mamare poate ajunge chiar la mărimea unei nuci, devenind dureroasă la palpare. Este aşa-zisa „criză mamară" care nu trebuie confundată cu mastita. Ea se datoreşte hormonilor placentari necesari mamei în timpul sarcinii, care trec la făt.

Nou-născutul prematur
Faţă de nou-născutul la termen, cel prematur prezintă o serie întreagă de particularităţi, aşa cum am arătat anterior : greutatea acestuia este sub 2 500 g, lungimea sub 47 cm, ca limită inferioară a viabilităţii fiind luată greutatea de minimum 1 000 g şi lungimea de 35 cm.

Faţa copilului este mică, pavilioanele urechilor sînt lipite de cap, toracele este mic comparativ cu abdomenul care este mult mai mare şi cu pereţii subţiri. Organele genitale sînt incomplet dezvoltate. Pielea este subţire, roşie şi cu o sensibilitate crescută faţă de cea a maturului-Adeseori sînt prezente edemele. Scăderea fiziologică a prematurilor este mică în comparaţie cu aceea a nou-născuţilor la termen. Mişcările sînt mai reduse, plînsul lor este mai slab. Sînt copii care dorm aproape continu Prematurii sînt copii care ne dau mai mult de lucru la ora suptului şi aceasta din cauza insuficientei maturităti a reflexului de sugere. Datorită unei activităţi musculare slabe şi a imaturităţii proceselor de termoreglare, prematurii au tendinţa la hipotermie, adică la scăderea temperaturii corpului cu diferenţe mici faţă de temperatura mediului ambiant. De aceea prematurul va fi ocrotit în saloane mai bine încălzite, iar cei cu o prematuritate gravă vor fi ţinuţi în incubatoare. Rezistenţa faţă de infecţii este mult mai scăzută.

Ritmul de creştere va fi din cele mai bune, în sensul că creşterea greutăţii prematurului va fi mai accelerată ; la trei luni îşi dublează greutatea, la 5—6 luni de viaţă o triplează, iar în jurul vîrstei de un an se apropie de greutatea medie ideală la această vîrstă. Dentiţia şi mersul, vor fi mai întîrziate faţă de nou-născutul la termen de aceeaşi vîrstă cu prematurul.îngrijirea nou-născutului la termen

Primele îngrijiri date nou-născutului normal se referă la îngrijirea pielii, a bontului ombilical şi a ochilor. Tegumentele vor fi curăţite numai dacă acestea sînt murdărite cu meconiu, lichid amniotic infectat sau cu sînge. Vernix caseosa nu se înlătură cu ocazia băilor. Imediat după naştere, copilul va fi cîntărit şi măsurat în grabă pentru ca să evităm pierderile de căldură.

Curăţirea pielii se face zilnic, utilizînd metoda băii parţiale şi insistînd mai mult la nivelul plicilor şi după ureche (retroauricular). Regiunea perineală va fi protejată cu diferite unguente, iar cordonul ombilical se pansează cu comprese sterile care se schimbă de cîteva ori pe zi.

Ingrijirea prematurului
îngrijirile imediate şi ulterioare ale prematurului sînt deosebite de cele ale maturului, la fel şi alimentaţia. Iată cîteva din ele : îndată ce s-a născut, se iau măsurile de reanimare şi dezobstruare la fel ca şi la matur, apoi •este învelit în scutece sterile şi calde Prima toaletă se face după şapte ore de la naştere şi constă în curăţirea tegumentelor cu ulei de parafina sau cu ulei steril călduţ. După aceste prime măsuri, vom avea în vedere în continuare supravegherea respiraţiei, menţinerea unei temperaturi optime — pe care o realizam prinaşezarea copilului într-o cameră încălzită, încălzirea patului cu termofoare sau sticle calde învelite în scutece — alimentaţia fiind poate una din cele mai importante probleme.

Imaturii trebuie treziţi la orele de noapte pentru supt. De foarte multe ori sînt obosiţi şi nu reuşesc să-şi ia cantitatea necesară la masă. Deşi vom reveni asupra acestor probleme cînd vom discuta alimentaţia, dorim să anticipăm că în această situaţie : prematurului i se va completa restul cu linguriţa. în caz de prematuritate gravă vor fi hrăniţi cu sonda pînă la o suficientă maturare a reflexului de sugere. în toată această perioadă mama îşi va întreţine secreţia lactată printr-o stoarcere regulată şi completă a sinilor.

In sfîrşit, o altă problemă mare care ne-o ridică prematurul este rezistenţa scăzută la infecţii. Faţă de acest lucru noi trebuie să fim mai exigenţi în privinţa igienei corpului, a tegumentelor, evitarea infecţiilor sau a bolilor molipsitoare.

Alimentaţia
In primele zile de la naştere, glanda mamară secretă colostrul, care se transformă în lapte în zilele următoare. Acest proces de transformare este cunoscut sub numele de „suirea" sau „furia laptelui". Colostrul, primul produs de secreţie al glandelor mamare, este un lichid vîscos, uşor gălbui, mai bogat în extract uscat şi care, din punct de vedere chimic, are o structură deosebită de a laptelui de mamă. Asimilarea proteinelor este mult mai uşoară, lucru foarte important pentru nou-născut din primele zile.

In general, colostrul este mai bine suportat în aceste prime zile de viaţă. Laptele de mamă este produs de glanda mamară după colostru. El este bogat în vitamine, substanţe minerale, fermenţi şi are valoare calo-rigenă de 700 calorii,'kg. în ceea ce priveşte alăptarea nou-născutului la termen, sănătos, este recomandabil ca în primele 12—24 de ore să nu fie pus la sîn. în această primă perioadă de viaţă va primi ceai. Din a doua zi va fi pus la sîn de 6—7 ori pe zi şi va suge cîte 5 minute la fiecare sîn.

A treia zi va primi 7 mese la 3 ore interval cu repaus de 6 ore peste noapte. în ziua următoare va fi ţinut la sîn 10 minute, iar apoi 15 minute. Acest timp nu trebuie depăşit, deoarece ar deveni obositor pentru mamă. Desigur că există şi pericolul supraalimentaţiei în primele zile ale alăptării, de aceea este bine să ne orientăm în vederea calculării raţiei alimentare în primele 7—10 zile. în acest scop există chiar o formulă matematică care poate fi reprezentată astfel :
L = (n —1) x 70 în care cu „n" notăm numărul zilelor pe care le are noui născut. în general la vîrsta de o lună trebuie să primească aproximativ 600 g de lapte de mamă.
Intervalul dintre supturi trebuie respectat. La fiecare supt vom oferi un singur sîn şi numai în cazul în care nu avem lapte suficient vom oferi ambii sîni.

Durata suptului sigur este variabilă în funcţie de cantitatea de lapte pe care o aveţi şi de apetitul cu care suge. După supt copilul va fi ţinut în poziţie verticală, sprijinit pe pieptul mamei şi bătut uşor pe spate pînă elimină aerul pe care 1-a înghiţit în timpul alăptării.

Evident, la toate aceste eforturi trebuie să adăugăm desigur şi pe cele legate de igiena alăptării : spălarea mîi-nilor mamei, tăierea unghiilor, dezinfectarea mameloa-nelor şi aplicarea copilului la sîn în poziţia cea mai adecvată.

Dacă după cîteva zile laptele mamei nu este suficient, fapt care se constată prin cîntărirea copilului înainte şi după fiecare supt, se poate adăuga lapte pudră. Această alimentaţie este cunoscută sub numele de alimentaţie mixtă. Dacă laptele mamei nu reprezintă o treime din total, este bine să se dea copilului numai lapte praf. în acest caz realizăm o alimentaţie artificială. Alimentaţia artificială trebuie să fie indicată numai de medic şi efectuată sub un control strict al specialistului pediatru. Ne-cîştigarea în greutate, orele lungi de veghe ca şi plînsul nesfîrşit pot fi indicii că copilul nu primeşte suficientă hrană.

Scaunul copiilor alăptaţi la sîn
Scaunul iniţial al nou-născutului este reprezentat de „meconiu" care iniţial este verde, dar dispare cam în 3—4 zile după instalarea lactaţiei şi este înlocuit de nişte scaune galbene cu consistentă omogenă şi un miros acru caracteristic.

Alimentaţia artificială
Există împrejurări în care — fie că tînăra mamă are o secreţie lactată deosebit de redusă, care nici pe departe nu poate satisface nevoile copilului, fie în cazul unor anumite boli — alăptarea la sîn este contraindicată. în aceste situaţii femeia este obligată să recurgă la alimentaţia artificială, adică la alta decît aceea cu lapte de mamă. De obicei aceasta este realizată cu lapte praf

Scaunul copiilor hrăniţi artificial
în general acesta este gălbui, bine format şi nu prea frecvent. De obicei sînt mai puţin dese în cazul alimentaţiei la sîn, numărul lor normal fiind de aproximativ două pe zi. Este foarte important să urmărim cu atenţie aspectul, cantitatea şi numărul scaunelor copiilor alimentaţi artificial, deoarece, în mod indirect, ele reprezintă un indiciu că alimentaţia se desfăşoară sau nu corect.

Urina
Apare în general la ore neregulate. De obicei prima urină apare la cîteva minute după naştere, iar cantitatea zilnică depinde de mărimea copilului, de alimentaţie, de starea de sănătate şi de temperatura camerei. Copiii alimentaţi artificial urinează cam de două ori mai mult decît ceilalţi.

Scăderea în greutate
în primele 3—4 zile nou-născutul pierde în greutate cea. 150—250 g (5—8% din greutatea de la naştere). în primele patru luni un sugar sănătos cîştigă cea. 750 g lunar, de la 5—9 luni 500 g, iar de la nouă luni la un an 250 g. Copiii născuţi prematur revin la greutatea de la naştere mai tîrziu, dar în lunile următoare cresc în acelaşi ritm cu cei maturi.

Patologia nou-născutului
Trebuie să cunoaştem faptul că, din cauza unor împrejurări variate, nou-născuţii pot să nu aibă evoluţia cea mai favorabilă, să prezinte anumite modificări sau boli care să neliniştească mamele şi anturajul.

Patologia nou-născutului este diferită de cea a sugarului mare, ea avînd anumite particularităţi şi tradueîn du-se într-un anume mod. Probleme importante se ridică în această perioadă.

Malformaţiile apar datorită acţiunii diferiţilor factori asupra produsului de concepţie. De cele mai multe ori malformaţiile congenitale sînt asociate, întîlnindu-se mai multe anomalii la acelaşi individ. Subliniem că prin malformaţii înţelegem anomalii ale formei organismului sau funcţiei lui, care poate interesa un organ întreg sau numai parţial. Acestea sînt determinate, fie de anumiţi factori ereditari (cum se întîmplă într-o boală numită Landon-Down), sau carenţiali, endocrini, în cazul unor intoxicaţii cronice (mai ales alcoolism), în infecţii.

Truamatismul obstétrical reprezintă o altă problemă care se ridică în legătură cu patologia nou-născutului. Această entitate apare ca urmare a unei naşteri laborioase sau a unor intervenţii obstétricale dificile, fiind favorizată şi de anumiţi factori cum ar fi : prematuritatea, unele afecţiuni ale fătului cu răsunet asupra mersului normal al travaliului etc.

Factorii determinanţi însă în traumatism rămîn : factorul mecanic care poate determina leziuni cutanate, musculare, osoase sau chiar viscerale. Dintre aceste multiple leziuni, care pot apărea în urma agresiunii mecanice, este bine să vă facem cunoscute cîteva mai des întîlnite, desigur care neliniştesc tinerele mame.

Astfel, o leziune cutanată des întîlnită este aceea care poartă numele de „bosa sero-sanguină" şi care nu este altceva decît o infiltraţie sero-sanguinolentă a tegumentelor şi ţesuturilor la nivelul craniului. Prezenţa ei deformează capul nou-născutului, dar se resoarbe după cîteva zile, fără să necesite un tratament.

O altă leziune o constituie ,,cefalhematomul" care este o leziune osoasă ce se constituie prin ruptura vaselor pericraniene. Ea este de fapt un fel de vărsare de sînge între tabla externă a osului şi aşa-zisul periost. Seamănă cu bosa sero-sanguină şi deformează capul copilului, dar se deosebeşte de aceasta prin faptul că el este mai fluctuent, are aspectul unei tumori de mărime variabilă care respectă suturile şi dispare numai după cîteva săptămîni printr-un proces de resorbţie spontană.
Infecţiile nou-născutului ocupă încă un loc important în patologia acestuia, cu toate eforturile care se fac în vederea profilaxiei corecte a acestei afecţiuni. Ele constituie cea 1/3 din bolile care caracterizează patologia nou-născutului.

Frecvenţa oarecum ridicată a infecţiilor la această vîrstă este favorizată şi de lipsa de apărare a nou-născutului sau cum se numeşte „imunitatea activă" sau de o eficienţă redusă a forţelor de apărare, anticorpi,, transmişi de la mamă (imunitate pasivă). Lipsa mijloacelor de apărare permite o difuzare rapidă a infecţiei şi uneori poate să ducă la o evoluţie gravă a bolii. Există mai multe posibilităţi de contaminare a organismului nou-născutului : în timpul naşterii de exemplu se poate infecta lichidul amniotic, în aceeaşi măsură poate contribui contactul cu flora microbiana patogenă din vagin în timpul parcurgerii filierei pelvi-genitale.

După naştere, pot apărea o serie întreagă de infecţii care au porţi de intrare multiple : cutanate, ombilicale, oculare, pulmonară (pneumopatii), digestivă (dispepsiile primitive), cardiace (miocardite), meningeale (meningite), otice (infecţii ale urechii numite otite) şi altele.

Boala hemolitică a nou-născutului cuprinde toate manifestările anormale ale nou-născutului care se datoresc imunizării mamei în urma unei nepotriviri serologice ma-terno-fetale. Cauzele acestei boli au fost lămurite odată cu descoperirea factorului Rh şi nu mai revenim asupra datelor prezentate la capitolul „Factorul Rh şi sarcina".

 Dacă ne reamintim de datele consemnate în acest capitol, vom reţine că sînt necesare una sau mai multe sarcini cu făt Rh pozitiv la o femeie Rh negativă pentru a se dezvolta un grad important de sensibilizare şi afectare a fătului.